La fécondation in vitro

La naissance de Louise Brown en 1978 (enfant de Steptoe et Edwards), le premier enfant conçu après la fécondation et le transfert d’embryons in vitro, a inauguré une ère de progrès extraordinaire dans la compréhension et le traitement des problèmes liés à la fertilité humaine. Initialement, la FIV, suivie d’un transfert d’embryon (FIVETE), a été proposée pour le traitement des cas de stérilité tubaire, pour les patients chez qui les tubes ont disparu ou sont irrémédiablement bouchés. Grâce à l’amélioration des techniques, la fécondation in vitro est aujourd’hui indiquée pour le traitement de l’infertilité due à d’autres causes. Au cours de la fécondation in vitro, souvent appelé « bébé éprouvette », la fécondation de l’ovule par le sperme se produit à l’extérieur du corps dans le laboratoire, c’est à dire, in vitro. Les embryons issus de la fécondation in vitro sont transférés dans l’utérus approximativement 72 heures après la prise des œufs.

Les étapes de la fécondation in vitro et transfert d’embryon

– Induction de l’ovulation pour stimuler la maturation des ovules multiples.

– Suivi de la croissance folliculaire par échographie transvaginale.

– Prélèvement d’ovules par échographie transvaginale (sur l’analgésie, la durée moyenne de 5-15 minutes).

– La collecte de sperme et la capacitation des spermatozoïdes, le jour même de la collecte des œufs.

– Insémination in vitro : l’identification et la classification des ovocytes avec l’insémination avec du sperme ultérieure permis.

– Le transfert d’embryons dans l’utérus, généralement trois jours après la fécondation.

– Soutien de phase lutéale.

Diagnostic de grossesse.

Indications de la FIV

L’obstruction des trompes est l’indication classique pour la FIV. L’infertilité due au facteur masculin est aussi une prétexte valable. Ainsi, après la préparation, 1 million de spermatozoïdes sont récupérés. Une infertilité inexpliquée ainsi qu’une infertilité qui n’a pas répondu à d’autres types de traitement peuvent être traités par la fécondation in vitro et transfert d’embryons.

Induction de l’ovulation

L’induction de l’ovulation pour la FIVETE vise à recueillir des ovules matures, dont le nombre est entre 6 à 12. Lorsque la croissance des nombreux follicules se produit, il s’agit du syndrome d’hyperstimulation grave, une complication grave qui doit être évitée.

Le citrate de clomiphène (CLOMIDE®, SEROFENE®) est un inducteur de l’ovulation par voie orale. Ses actions anti-oestrogéniques augmentent les niveaux endogènes de FSH et de LH, provoquant une multiplication folliculaire. En cas de FIVETE, où l’on souhaite obtenir un plus grand nombre d’œufs, le médicament est associé avec des gonadotrophines (LH et FSH). L’induction de l’ovulation démarre en général sur le jour du cycle. Lorsque les follicules atteignent environ 18 mm (l’échographie transvaginale), ils sont considérés comme matures. 5 à 10,00 UI de HCG (Profasi®, Pregnil®) sont ensuite utilisés pour la maturation finale et la libération de l’œuf. 34 à 36 heures après l’injection intramusculair de HCG, la capture des œufs sous contrôle échographique est programmée.

Les gonadotrophines peuvent être dérivées de l’urine de femmes ménopausées (Pergonal®, Humegon®, Metrodin®) et, plus récemment, de la FSH recombinante synthétisée par génie génétique (Puregon® et Gonal F ®). Les gonadotrophines stimulent la croissance des ovules et son utilisation est lancée dans les premiers jours du cycle. Initialement, de grandes doses sont utilisées pour la multiplication folliculaire accrue, mais ces doses peuvent être diminuées. La croissance folliculaire est vérifiée par une échographie transvaginale. Lorsqu’au moins 2 follicules atteignent environ 18 mm, ils sont considérés comme matures. 5 à 10,00 UI de HCG (Profasi®, Pregnil®) sont ensuite utilisés pour la maturation finale et la libération de l’œuf. 30 à 36 heures après l’injection intramusculaire de HCG, un programme pour capturer les œufs sous contrôle échographique est initié.

L’utilisation des analogues de la GnRH (Lupron®), associée avec des gonadotrophines, présente deux avantages majeurs pour l’induction d’ovulation en cours de FIV-ET : la réduction marquée du risque de sortie prématurée de la LH et la facilité de manipulation du cycle par l’équipe médicale. Les analogues de la GnRH participent au vidange de LH endogène de l’hypophyse et de la FSH dans les trois premiers jours. Ainsi, la sécrétion de gonadotrophine endogène diminue progressivement, reste à des niveaux faibles, avec peu d’activité biologique. Lorsque, l’utilisation des analogues de la GnRH a commencé dans les premiers jours du cycle (à court régime, les gonadotrophines endogènes libérés aident à attirer l’œuf, tandis que les gonadotrophines exogènes sont administrées. Les produits analogues sont maintenus au cours de la maturation folliculaire et une échographie guide l’application de l’HCG, coïncidant avec l’arrêt de l’agoniste. Lorsque l’utilisation des analogues de la GnRH est démarrée lors de la phase lutéale du cycle précédent (longue régime), le vidage des gonadotrophines endogènes se produit et le blocage de la sécrétion se produit. Les menstruations se produisent généralement suite aux effets de stéroïdes produites dans la phase folliculaire et lutéale. Après la phase de la menstruation, le patient est en phase d’hypoestrogénisme fort, bloquant la sécrétion des gonadotrophines endogènes. À long régime, la stimulation ovarienne commence à compter uniquement sur la relance de gonadotrophines exogènes.

Insémination IN VITRO

Le liquide folliculaire aspiré permet à l’embryologiste d’identifier et de classer la maturité des œufs. La maturité de l’œuf est déterminée par la morphologie complexe des cumulus autour de la couronne et par la présence ou l’absence de vésicule germinative et du premier globule polaire. Les œufs sont classés comme immature ou prophase, en métaphase I et métaphase II ou mature. Les ovules matures sont quelques heures en culture et ensuite inséminées, avec un rapport d’environ 100 000 spermatozoïdes mobiles pour chaque œuf. 15 à 19 heures après l’insémination, les œufs sont examinés sous un microscope pour rechercher des signes de fécondation (présence de pronucléus mâle et femelle). 24 h après l’insémination, la présence des pré-embryons divisés en deux cellules est observée. Le transfert pré-embryon est effectué 48 à 72 h après l’insémination, avec des pré-embryons en quatre, huit ou plus de cellules.

Le transfert d’embryons

Au cours de ce mode opératoire, analogue à un examen pelvien de routine, le spéculum est placé dans le vagin et reçoit un cathéter à l’aide duquel les pré-embryons sont placés dans la cavité utérine. Le cathéter de transfert est extrêmement délicat, et il existe plusieurs modèles. Le transfert est indolore, et ne nécessite pas d’anesthésie ou analgésie. Après la procédure, le patient doit se reposer environ 30 minutes.

Les résultats de la FIVETE

Les taux de grossesse de la FIVETE sont aussi bons que ceux de la nature. Un couple fertile normal, âgé de 20 ans, ayant des relations sexuelles régulièrement chaque mois, a environ 16 % de chance de concevoir. Avec la FIVETE, une procédure avec le transfert de 3 embryons, le taux de succès par cycle de traitement est aussi d’environ 20 %, à 30 %. Après quatre cycles de traitement, le taux de grossesse cumulé atteint 50 % en moyenne par couple. L’âge de la femme est un facteur important dans les taux de grossesse.

ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes)

C’est également une technique de fécondation in vitro, puisque la fécondation a lieu à l’extérieur du corps, in vitro. La technique d’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) offre une solution viable, même dans les cas les plus difficiles du traitement de l’infertilité masculine. On utilise un microscope et un micromanipulateur capables de contenir un seul œuf à la fin d’une pipette d’aspiration, qui favorise la pénétration du sperme dans l’œuf sélectionné. Cette procédure, bien que complexe, est une excellente alternative pour les hommes qui devraient avoir plutôt au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles dans l’éjaculat. L’ICSI a également permis la fécondation des œufs avec le sperme qui peut être aspiré de l’épididyme, une technique connue sous le nom MESA, ou directement à partir des testicules par une petite biopsie (TESA). En conclusion, l’ICSI répond à la plupart des cas d’infertilité masculine et aussi certains cas d’infertilité inexpliquée, lorsque la fécondation n’a pas eu lieu par la méthode simple.

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