Les essais de cardiologie

Il existe plusieurs tests pour diagnostiquer une maladie cardiaque. Ces tests relèvent d’une décision du médecin qui se base sur l’histoire clinique du patient. La décision est également basée sur les facteurs de risque détectés et l’intensité des symptômes et des signes trouvés. Pour savoir si une maladie cardiaque s’installe, des tests plus simples sont recommandés, suivis par d’autres plus complexes. Cet ordre peut être modifié en fonction de la gravité d’un cas particulier. Les tests peuvent être invasifs et non invasifs. Les tests invasifs sont l’échographie trans-œsophagienne, la scintigraphie et le cathétérisme cardiaque. Les tests non invasifs sont l’électrocardiogramme au repos (ECG), l’électrocardiogramme à l’effort, la radiographie thoracique, l’ECG Holter, l’échocardiogramme, la tomographie du cœur et des vaisseaux, l’IRM du cœur et des vaisseaux et l’angiographie numérisée.

Les tests invasifs

Echographie trans-œsophagienne

Il s’agit d’un test non invasif par ultrasons, au cours duquel le dispositif est placé dans l’œsophage pour atteindre le cœur et permet une meilleure évaluation des détails de certaines valves cardiaques. Elle est particulièrement utile dans le diagnostic de lésions de l’endocarde.

Scintigraphie myocardique

Il s’agit d’un test au cours duquel le muscle cardiaque absorbe un radio-isotope. Le patient peut passer l’examen au repos ou en situation de stress physique ou pharmacologique. Des zones ischémiques, moins bien perfusées, sont dévoilées. Au fil du temps, les zones ischémiques avec peu de contraste montrent une ischémie transitoire. La diminution de la perfusion qui persiste après 3 à 4 heures indique généralement l’existence de zones d’infarctus, récente ou ancienne. Certaines maladies du cœur telles que la cardiomyopathie sont détectées par une perfusion persistante. La scintigraphie myocardique de stress a un taux de réussite de 75 à 90 % et un taux de faux positifs de 30 %. L’imagerie de perfusion myocardique est indiquée dans les cas suivants :

– lorsque l’ECG de repos ou de stress est difficile à interpréter en raison des changements tels que le bloc de branche, une hypotension, des changements métaboliques ;

– pour confirmer ou infirmer le résultat d’un ECG d’effort, lorsque l’établissement ne concorde par avec les symptômes ;

– pour localiser la zone de l’ischémie ;

– pour différencier une zone d’ischémie myocardique ;

– pour confirmer la revascularisation après un pontage ;

– pour indiquer le pronostic chez les patients ayant connu la maladie coronarienne.

Cathétérisme cardiaque

Un cathéter est introduit dans une artère et dirigé vers l’aorte coronaire, afin d’obtenir une angiographie coronarienne. Le cathéter va au-delà de la valve aortique et atteint le ventricule gauche où le produit de contraste est injecté pour obtenir une angiographie de contraste du ventricule gauche. L’injection de produit de contraste radio-opaque va générer des images qui peuvent être photographiées ou filmées ou enregistrées dans un ordinateur. Lorsque le colorant est injecté dans l’aorte coronaire, on obtient des photos et des vidéos provenant de la coronarographie qui permettent de voir si les artères coronaires sont ouvertes ou obstruées, partiellement ou totalement. La coronarographie est le test le plus probant pour le diagnostic des maladies de l’artère coronaire. Grâce à la coronarographie, la mortalité est réduite à 0,1 % et la morbidité de 1 à 5 %. La coronarographie est indiquée chez :

– les patients qui effectuent la chirurgie de pontage ou qui n’ont pas bien répondu à un traitement conservateur avec des médicaments ;

– les patients qui considèrent la possibilité d’intervention, en raison de l’angine de poitrine instable et post-infarctus ou chez les patients présentant une forte probabilité de maladie à haut risque ;

– les patients qui ont une sténose valvulaire aortique et qui présentent des manifestations suggestives de maladie cardiaque ischémique. Dans ces cas, le médecin saura si les manifestations ischémiques sont provoquées par une faible production due à une sténose ou à une maladie coronarienne ;

– les patients qui doivent subir une chirurgie cardiaque pour une autre raison ;

– les patients qui ont subi un pontage coronarien avec les symptômes ischémiques réversibles, pour savoir si d’autres vaisseaux sont bouchés ;

– les patients atteints d’insuffisance cardiaque, de maladie cardiaque corrigée par la chirurgie telle que l’anévrisme ventriculaire, mitrale ou une dysfonction ischémique réversible ;

– les patients présentant des arythmies graves qui pourraient avoir été causés par une maladie coronarienne corrigée ;

– les patients atteints de douleurs à la poitrine ou de cardiomyopathie d’étiologie inconnue. La coronarographie montre l’emplacement, le nombre et le degré d’obstruction des vaisseaux. Plus de 50 % des obstructions sont généralement considérées comme cliniquement significatives, mais 70 % des grandes obstructions causent les manifestations ischémiques.

Pronostic

Le pronostic diffère selon le nombre d’artères coronaires compromises, et est pire si l’artère coronaire principale gauche est compromise. Chez 20 % à 50 % des patients souffrant d’angine stable, un à trois artères coronaires sont compromises. Chez 10 %, l’artère coronaire principale gauche est atteinte. Parmi 75 % à 95 % des patients qui présentent des changements sur l’ECG ou des études scintigraphiques très fortement positives, trois vaisseaux principaux de l’artère gauche sont touchés. La coronarographie montre également que les artères et les vaisseaux doivent bénéficier d’une angioplastie coronaire ou s’il existe des preuves de la chirurgie de pontage coronarien.

Des tests non invasifs

Electrocardiogramme au repos (ECG)

C’est l’un des tests les plus couramment effectués. L’information donnée par l’examen est relativement fiable. 25 % des patients souffrant d’angine ont un ECG normal. Les changements découlant de l’angine de poitrine peuvent être confondus avec les changements causés par l’hypertrophie ventriculaire, les troubles de la conduction ou les séquelles d’anciens infarctus. L’ECG est utile pour le contrôle de l’évolution d’une maladie cardiaque qui a été confirmé par d’autres méthodes de diagnostic.

Electrocardiogramme à l’effort (ECG SPH)

L’électrocardiogramme au repos doit être accompagné d’un autre test après un exercice (tapis roulant ou vélo). L’ECG d’effort est le test non invasif le plus utile pour évaluer un patient souffrant d’angine, en particulier si le patient a un ECG de repos normal. Il est utilisé pour évaluer le cœur dans des conditions de stress. Si l’ECG de repos est normal et que l’histoire du patient est évocatrice de maladie cardiaque, l’ECG d’effort peut montrer des changements non révélés dans l’ECG de repos. L’ECG d’effort :

– confirme le diagnostic de l’angine de poitrine ;

– détermine la gravité de la limitation causée par l’angine ;

– déterminer le pronostic de la maladie coronaire connue, y compris un post-infarctus, afin de détecter les patients à risque ;

– évalue la réponse au traitement ;

– aide au dépistage de la population asymptomatique, porteuse de maladies.

Il existe plusieurs protocoles pour la mise en œuvre de l’ECG d’effort. Le plus utilisé est le Bruce. Ce type d’EGG peut entrainer un décès ou un infarctus, avec une incidence d’un accident pour 1000 examens. Le danger est plus grand chez les patients souffrant d’angine instable. La sténose aortique est une contre-indication à l’examen. Le test doit être interrompu si l’hypotension, l’angine persistante, les arythmies ou les modifications importantes de l’ECG se produisent. Le médecin doit indiquer le début et la fin d’un électrocardiogramme d’effort.

Radiographie thoracique

Elle peut révéler des anomalies vasculaires, pulmonaires comme une cause ou un effet des maladies du coeur.

Surveillance (Holter)

Ce dispositif est utilisé pour enregistrer un électrocardiogramme pendant plusieurs heures afin de détecter les arythmies à des intervalles déterminés pendant plusieurs heures. Il sert également à vérifier les oscillations de la pression artérielle en réponse à diverses influences dont une personne est soumise pendant 24 heures.

Echocardiogramme

C’est un test qui permet d’évaluer et de mesurer la mobilité des parois des différentes chambres du cœur, des valves cardiaques et de leur capacité fonctionnelle, la circulation sanguine et la gestion du débit. Il révèle également des anomalies congénitales ou acquises du cœur. Il analyse le péricarde et révèle la présence ou l’absence d’accident vasculaire cérébral. Grâce aux données obtenues, le médecin évalue la fonction du cœur et fait un diagnostic de l’évolution des maladies et de leurs conséquences.

La tomodensitométrie (TDM)

Il s’agit d’un test qui peut offrir de bonnes images cardiaques détaillées. La tomographie coronaire est aujourd’hui l’un des principaux tests non invasifs et plus objectifs, qui détecte la maladie coronarienne obstructive ou prouve la possibilité d’une maladie coronarienne future, en se basant sur l’indice calcium. Ce test est effectué principalement lorsque la maladie coronaire est suspectée. Il est également utilisé chez les patients présentant des signes de maladie coronarienne qui ne veulent pas subir une coronarographie. En général, si l’angiographie CT a révélé une maladie grave de l’artère coronaire, le patient doit subir une coronarographie, ce qui contribue à une plus grande précision dans l’indication thérapeutique à suivre, allant de la chirurgie conservatrice de la veine saphène et du sein, à une greffe ou un stenting. Le test est effectué en injectant un produit de contraste dans une veine. Un grand nombre d’images est obtenu en quelques secondes, que l’ordinateur fusionne, fournissant aux médecins des données anatomiques assez précises pour orienter la gestion médicale. Il est également utilisé pour l’évaluation de l’aorte, le suivi de la découverte des caillots sanguins, des tumeurs ou des maladies péricardiques.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’ordinateur génère des images qui permettent une bonne observation du myocarde, une identification des zones endommagées par une crise cardiaque et des anomalies congénitales ainsi que l’évaluation des grands vaisseaux tels que l’aorte. L’IRM n’est pas nocive pour le corps en l’absence de l’énergie d’ionisation. Elle génère des images de haute résolution sans utiliser des contrastes, produits des images en trois dimensions et non déformées, avec un taux de contraste élevé sur les différents tissus. La présence d’air ou de liquide autour des structures doit être observée. Le test est particulièrement utile pour le diagnostic des maladies de l’aorte, du péricarde, des maladies cardiaques congénitales, avant et après correction chirurgicale de la maladie du muscle cardiaque, en particulier des tumeurs cardiaques ou pulmonaires qui ont envahi le cœur. L’IRM peut également être utilisée pour évaluer la morphologie des cavités cardiaques, la fonction globale ou régionale des ventricules et l’existence de la régurgitation valvulaire. L’IRM est appliquée dans l’étude de la circulation sanguine dans les artères coronaires, le muscle cardiaque, avec ou sans l’utilisation de substances de stress pour le cœur.

Angiographie

Il s’agit de l’enregistrement d’images des vaisseaux. Cette méthode est utilisée pour évaluer les vaisseaux du cœur ou du cerveau et permet de voir s’il existe une obstruction ou une diminution du flux sanguin. Elle utilise un contraste qui est injecté dans une veine. L’unité radiographique doit être en mesure d’obtenir des images très rapidement.

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